Почечная недостаточность у собак: лечение и прогноз

Мочегонные для лечения почек

Диуретики, или мочегонные препараты, показаны практически при всех патологиях мочевыделительной системы. Без увеличения количества выводимой мочи невозможно избавиться от пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменной болезни.

Даже при почечной недостаточности и атрофических процессах для предотвращения воспаления назначают эти лекарства.

Самые известные средства:

• Лазикс;
• Фуросемид;
• Торасемид;
• Гидрохлортиазид;
• Маннитол.

Если человеку приходится длительно принимать мочегонные, следует остановить выбор на калийсберегающих диуретиках, которые будут способствовать сохранению жизненно важных солей в организме. Это – Верошпирон, Альдактон. Ряд диуретиков (ртутные, с хлоридом аммония, Теофиллин) строго воспрещены при патологиях почек.

Лечение острой почечной недостаточности у собак

Постановка диагноза осуществляется на основании клинической картины и данных специальных исследований.

Затем назначается интенсивная терапия, основными направлениями которой будут:

• снятие сильнейшей интоксикации – внутривенное введение раствора глюкозы, раствора Рингер-Локка, физраствора и т.п. либо проведение форсированного диуреза;
• поддержание работы печени и сердца;
• лечение болезни либо устранение состояния, вызвавшего развитие острой почечной недостаточности;
• вспомогательная терапия – назначение витаминов, пробиотиков, стимуляторов кроветворения и др.;
• если состояние животного очень тяжелое, может быть назначено переливание крови.

Для лечения нужно поместить собаку в стационар, так как требуется интенсивная терапия с постоянным наблюдением за состоянием всех органов и систем.

Почему возникает язвенная болезнь

1. Заражение бактерией Helicobacter pylori (H. pylori)

С H. pylori сосуществует примерно половина населения Земли. Подхватить бактерию очень просто, ведь инфекция передается не только через воду, еду и столовые приборы, но даже через невинные поцелуи — так что большинство людей заражаются еще в детстве.

Попадая в желудок, бактерия начинает вырабатывать вещества, которые повреждают слизистую. В ответ на вторжение клетки организма человека могут запустить иммунный ответ. Если это происходит, начинается воспаление. Это может привести к расстройству желудка, гастриту, язвенной болезни и даже увеличить вероятность развития рака желудка.

При этом у большинства людей, заразившихся H. pylori, проблем не возникает — за тысячелетия эволюции организм человека приспособился нейтрализовывать вред, который бактерия может причинить слизистым. Механизм сдерживания дает сбой только у некоторых людей, причем точные причины, из-за которых бактерия выходит из-под контроля, пока неизвестны.

По статистике, язвенной болезнью заболевает около 1% носителей H. pylori — это в 6–10 раз выше, чем у незараженных людей. А если учесть, что бактерия живёт примерно у половины населения земного шара, получается, что шанс заполучить язвенную болезнь из-за бактерий есть у каждого двухсотого человека в мире.

2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Популярные обезболивающие продаются без рецепта: аспирин, ибупрофен и напроксен. НПВС блокируют работу двух ферментов — циклооксигеназ (ЦОГ 1 и ЦОГ 2). Оба фермента отвечают за синтез химических веществ — простагландинов, которые принимают участие в воспалительной реакции. Однако помимо «воспалительных» простагландинов ЦОГ 1 создает еще и «защитные» простагландины, которые помогают поддерживать целостность слизистой оболочки желудка. А поскольку обезболивающие блокируют и ЦОГ 1, и ЦОГ 2, НПВС одновременно лечат воспаление и калечат слизистую желудка.

Необходимость принимать НПВС длительно или на постоянной основе возникает, например у людей с больной спиной или суставами, при артритах, заболеваниях сердца или после инфарктов. В таком случае необходимо защищать желудок, принимая дополнительные лекарства (предварительно проконсультируйтесь с врачом). Кроме того, не следует забывать и про хеликобактер, потому что вместе с НПВС она повреждает желудок сильнее.

Главная подлость таких препаратов заключается в том, что они немного обезболивают желудок, и язва в нем может не давать никаких симптомов. Но позже риск получить опасное осложнение — кровотечение — повышается.

Тем, кто не имеет серьезных проблем со здоровьем, требующих постоянного приема обезболивающих и противовоспалительных, нужно помнить о жаропонижающих — они относятся к той же группе лекарств. Проблема в желудке может возникнуть, если вы в течение длительнго времени сбиваете температуру при помощи таблеток.

Как правило, обезболивающие провоцируют язву (желудка или кишки) у тех людей, которые вынуждены принимать их каждый день. Кроме того, в группу риска попадают люди:

• старше 70 лет,
• принимающие несколько безрецептурных обезболивающих одновременно,
• с одним или несколькими хроническими заболеваниями — например с диабетом и сердечно-сосудистыми болезнями, и те, кто раньше страдал язвенной болезнью,
• курящие и употребляющие алкоголь.

Есть и еще одна причина развития язвенной болезни — синдром Золлингера-Эллисона, при котором на стенке двенадцатиперстной кишки образуется множество крохотных опухолей — гастрином, выделяющих большое количество кислот, постепенно растворяющих стенку кишки. К счастью, болезнь очень редкая — встречается у одного человека на миллион. Ситается, что риск развития заболевания связан с генетической предрасположенностью.

Причиной развития язвенной болезни могут также стать тревожность и депрессия. Последние исследования свидетельствуют, что чем больше стаж или длительность депрессии, тем выше вероятность появления язвы.

Что это?

Почечная недостаточность (ПН) – это патологическое состояние организма, при котором функционирование почек частично либо полностью нарушается. Это неизбежно приводит к проблемам с выделительной системой, водно-солевым балансом, кровообращением и артериальным давлением, а также внутренними органами.

В группу риска входят питомцы старше 5 лет (при отсутствии провоцирующих факторов в более раннем возрасте). При этом особо внимательным необходимо быть, если ваша собака относится к одной из следующих пород:

• ши-тцу,
• самоедские собаки,
• английские кокер-спаниели,
• немецкие овчарки,
• бультерьеры,
• золотистые ретриверы.

Почечные клетки и ткани не восстанавливаются, поэтому к диагностике и лечению заболевания необходимо подойти максимально внимательно, доверив эту задачу опытным ветеринарным специалистам.

Как лечить почечную недостаточность у собак

Лечение обеих форм происходит, в основном, одинаковыми препаратами. При ОПН изначально устраняют влияние провоцирующего фактора, а при ХПН – поддерживают силы собаки.

Лечение и лекарственные препараты может назначить только ветеринар! Самолечение исключено, это может привести к летальному исходу питомца.

Если вовремя взять острую форму, то собаку можно вылечить. Хроническая же – неизлечима. Чаще всего комплекс из лечебно-поддерживающей терапии приходится проводить до конца жизни питомца.

Ветеринар выписывает лекарственные препараты исходя из причины возникновения заболевания.

В основном лечение проходит с помощью инфузионной дезинотоксикационной терапии. В организм вводится специальный раствор, который очищает его от токсинов и веществ, разрушающих почки.

Если же почечная недостаточность спровоцирована генетическими патологиями, то возможна только терапия, потому что функцию почек не восстановить.

Она включает в себя:

Восстановление водного, электролитного, кислотно-щелочного балансов.
Лекарства для снятия рвотных позывов, устранения анемии.
При гнойном поражении – антибиотикотерапия.
Диуретические препараты для восстановления мочеиспускания.
Глюкокортикоидная терапия.
Препараты для снижения давления, если требуются.
Препараты для защиты ЖКТ.
Если требуется, то кормление через зонд.

Если диагноз подтвердился, ветеринар решит, как лечить, исходя из тяжести симптомов и результатов анализов Лучше всего собаку определить в стационар для восстановления, потому что, кроме препаратов, необходим постоянный контроль анализов крови и мочи. Когда питомец преодолеет криз, то можно забрать его домой и поддерживать стабильное состояние.

Острая форма (ОПН)

Данная форма болезни отличается чрезвычайно быстрой скоростью развития и проявления клинических признаков. У собаки острая почечная недостаточность относится к потенциально излечимым патологиям, если только диагноз был поставлен своевременно. Компенсаторная терапия может привести почки в состояние максимальной работоспособности, на сколько это будет возможно в данном конкретном случае. Ситуация обычно усложняется тем, что первичным острое течение бывает очень редко, в основном, это обострение хронического течения, которое и наносит основной вред состоянию почек. Именно вторичная ОПН считается неизлечимой.

К основным причинам резкого нарушения работы почек относят

• различного рода отравления сильно токсическими веществами (например, этиленгликолем или тяжелыми металлами);
• паразиты (пироплазмоз) и инфекции (лептоспироз);
• сильное обезвоживание организма, не зависимо от его причин;
• сепсис (бактериальное заражение крови);
• шоковые состояния (например, при резкой интенсивной кровопотере);
• механическая закупорка мочевых протоков, из-за чего нарушается нормальный отток мочи.

В зависимости от основных причин, провоцирующих острую почечную недостаточность, патология разделяется на 3 основных вида:

1. Предпочечная (или преренальная). Данный вид появляется из-за резкого падения кровяного давления в почках, из-за чего нарушается почечный кровоток (кровотечение, обезвоживание, тепловой удар и т.п.).
2. Почечная (или ренальная). Состояние развивается при непосредственном поражении тканей и клеток почек при гломерулонефритах, пиелонефритах, лекарственных отравлениях, воздействии змеиного яда, ускоренном распаде эритроцитов и закупорке канальцев гемоглобином и т.п.
3. Послепочечная (или постренальная). Главную роль в данном виде патологии играет механическое воздействие на мочевыводящие пути – сужение просвета от сдавливания или полная закупорка, например, мочевыми камнями. Может быть на фоне опухолевых процессов, мочекаменной болезни или увеличения предстательной железы у кобелей.

Какими признаками проявляется внешне?

При остром течении клиника есть всегда, которая отличается четкостью проявления. Симптомов может быть сразу много и явных, а может быть один-два и смазанных:

• резко наступает угнетение собаки – резвый утром питомец может «потухнуть» к вечеру;
• учащается мочеиспускание и резко увеличивается количество выделяемой мочи (которое с течением болезни может затем снизиться);
• мышечная слабость – собака пытается вставать и ходить, но делает это с большим трудом на трясущихся лапах;
• аппетит пропадает, собака может не реагировать даже на любимые лакомства;
• пульс учащается, слизистые могут побледнеть, а могут и излишне покраснеть;
• появляются отеки лап, которые могут перейти на грудную клетку и подкожную область живота;
• в зависимости от причин, вызвавших патологию, температура тела может вырасти или упасть;
• в пасти появляются язвочки, особенно часто по краю языка;
• симптомы могут развиваться очень быстро, доведя питомца до комы (внешне будет казаться, что собака погибла, но будет отмечаться еле заметная дыхательная активность и не наступит трупное окоченение).

Что видно по анализам

• в крови обязательно полезут вверх уровни сахара, фосфора, креатинина и мочевины;
• в моче будет зашкаливать белок и сахар, снизится ее удельный вес, будут обнаружены эритроциты, лейкоциты и клетки почечного эпителия.

Нужно немедленно везти собаку к ветеринару за помощью, т.к. животное может погибнуть.

Причины развития патологии

Заболеваний, которые являются фактором риска развития почечной недостаточности у собак, крайне много. Расстройство в работе любого органа может неблагоприятно воздействовать на функции почек. Наиболее часто патология развивается при следующих проблемах:

1. Кардиологические патологии.
2. Шоковые состояния.
3. Сепсис.
4. Длительное операционное вмешательство.
5. Гломерулонефрит.
6. Пиелонефрит.
7. Новообразования (почек и других органов, лимфосаркома).
8. Амилоидоз.
9. Наследственная предрасположенность (появляется в раннем возрасте, при этом прогноз очень осторожный. Продолжительность жизни может составить всего 5-6 лет).
10. Некорректный рацион (высокое содержание белка и пониженный уровень калия).
11. Применение нефротоксичных лекарственных препаратов: нестероидные противовоспалительные (длительная терапия), антибиотики (аминогликозиды, сульфаниламиды), иммуносупрессанты, противоопухолевые препараты.
12. Поедание питомцем изюма.
13. Инфекционные заболевания: лептоспироз, лейшманиоз, бруцеллез.
14. Хронические бактериальные инфекции: пиодермия, пиометра.
15. Воспалительные заболевания (панкреатит, простатит и т. п.).
16. Сахарный диабет.

Также выявлена породная предрасположенность к патологиям почек, которые могут привести к ренальной недостаточности:

• Дисплазия почки — ши-тцу, пудель, золотистый ретривер, чау-чау, аляскинский маламут, цвергшнауцер.
• Поликистоз почек — бультерьер, вест-хайленд-уайт-терьер, керн-терьер.
• Первичные гломерулопатии — английский кокер-спаниель, далматин, доберман, ньюфаундленд, ротвейлер, бигль, самоедская лайка, вельш-корги-пемброк.
• Амилоидоз — шарпей, бигль.
• Гломерулонефрит — пшеничный терьер, бернская овчарка.
• Синдром Фанкони — басенджи.

4 мифа о язвенной болезни

1. Язвенную болезнь вызывает острая пища. На самом деле это не может спровоцировать болезнь, но острые блюда способны усилить симптомы, если болезнь уже началась.
2. Болеют только пожилые люди. Риск заболеть язвенной болезнью есть в любом возрасте: воспаление слизистой желудка может начаться уже с 5, а кишечника — с 15 лет.
3. Язвенную болезнь можно вылечить антацидными препаратами. Антациды — лекарства, нейтрализующие кислотность желудочного сока (перед применением нужно проконсультироваться со специалистом). Это хорошее средство первой помощи, которое может облегчить симптомы, но восстановить слизистую желудка и кишечника эти препараты не способны.
4. При язве помогают народные средства и молоко. В зарубежных и в российских клинических рекомендациях по лечению язвенной болезни нет ни барсучьего жира, ни «желудочных» БАД, ни отвара из подорожника, ни натуральных растительных масел, ни молока. Надеяться, что эти средства заживят язву, не нужно.

Клинические проявления

Существуют основные признаки болезни почек, к числу которых относятся: боль разной интенсивности, нарушения образования и выделения мочи, изменение цвета мочи и отеки.

Боль при заболеваниях почек может проявляться как:

• ноющая, с чувством тяжести с обеих сторон в области поясницы (гломерулонефрит);
• интенсивная на стороне поражения (острый пиелонефрит, острый паранефрит);
• резкая в области поясницы с иррадиацией в мочеиспускательный канал по ходу мочеточника, в половые органы;
• почечная колика.

Патологические процессы в почках сопровождают нарушение мочеобразования и выделения. Диурез может быть положительным, если в течение суток пациент выделяет мочи больше, чем выпивает жидкости, и отрицательным, если наблюдается обратное соотношение.

Породы собак, которые наиболее подвержены заболеванию

Заболевания, которые сопровождаются почечной недостаточностью, по-разному протекают у разных пород собак. Это связано с тем, что ряд пород получен не естественным путём, а выведен селекционно. Одни параметры организма изменились, а другие за ними не успели.

В результате породы приобрели предрасположенность к болезням:

1. Бассенджи страдают от синдрома Фанкони, который нарушает всасывание электролита.
2. Бернский зенненхунд имеет врождённое заболевание почек — гломерулонефрит.
3. Колли и немецкие овчарки болеют волчанкой. Это аутоиммунное заболевание, которое поражает почки и другие органы.
4. Шарпеи страдают от почечного амилоидоза.

Нельзя сказать, что вышеперечисленные породы обязательно заболеют почечной недостаточностью. Они просто болеют указанными заболеваниями чаще, чем другие.

Знаете ли вы? Собаки способны определять источник звука за 6/100 секунды, используя свои вращающиеся уши, как радары.

Лечение почечной недостаточности

Терапия ОПН и ХПН у собак проводится примерно одинаковыми препаратами, с тем лишь отличием, что при острой патологии важно в первую очередь устранить влияние провоцирующего фактора, а при хроническом течении – поддержать иссякаемые жизненные силы животного. При ранней диагностике острого процесса собака подлежит лечению

ХПН считается неизлечимой патологией, лечебные процедуры при которой помогают ввести организм в состояние компенсации, существенно продлевая относительно нормальную жизнь собаке еще на долгое время. При этом чаще всего лечебно-поддерживающая терапия при ХПН останется до конца жизни питомца

При ранней диагностике острого процесса собака подлежит лечению. ХПН считается неизлечимой патологией, лечебные процедуры при которой помогают ввести организм в состояние компенсации, существенно продлевая относительно нормальную жизнь собаке еще на долгое время. При этом чаще всего лечебно-поддерживающая терапия при ХПН останется до конца жизни питомца.

Если причиной почечной недостаточности стало врожденное недоразвитие или любая генетическая патология, то полностью восстановить функцию почки/почек нельзя. Проводится только симптоматическая терапия.

Назначается интенсивное капельное лечение почечной недостаточности, направленное на восстановление не только водного баланса, а и электролитного и кислотно-щелочного. Также посредством капельниц можно вывести максимум токсических веществ, с которыми не справляются напрямую почки

Важно вводить растворы теплыми, чтобы не усугубить состояние собаки с пониженной температурой тела.
Приписываются препараты, снимающие рвотные позывы, улучшающие показатели крови, нормализуют биохимические уровни в крови, устраняют анемию, которая является закономерным спутником хронической почечной недостаточности.
Возможно понадобится осторожная антибиотикотерапия при гнойном поражении (курс и длительность определяется по итоговому анализу мочи).
Нормализуется мочеиспускание с помощью диуретических препаратов и механического отведения мочи при переполнении мочевого пузыря (моча выводится с помощью катетера или хирургического вмешательства, если присутствует механическая закупорка).
В стадии обострения регулярно делаются анализы крови и мочи, чтобы наблюдать за динамикой развития болезни или выздоровления. В идеале на этот период собаку оставить в лечебном стационаре.
Системная глюкокортикоидная терапия для восстановления водного баланса и угнетения иммунных реакций при аутоиммунных гломерулонефритах.
В случаях острой необходимости вводятся препараты, снижающие артериальное давление (при развитии почечной гипертензии – повышенного кровяного давления из-за нарушений работы почек) и нормализующие проход крови через почки.
Возможно появится необходимость в препаратах, защищающих слизистые желудочно-кишечного тракта и снижающие общую кислотность в желудке.
При ухудшении состояния возможно проведение гемо- и перитонеального диализа, плазмофереза.
Возможно кормление через зонд или с помощью парентерального питания, если сохраняется рвота.
Строго следить за уровнем фосфора в крови, применяя препараты, связывающие и выводящие его свободные фракции.

Стадии развития болезни

Развивается недуг постепенно, переходя из одной стадии в другую. Различают такие этапы:

1. Стадия уменьшения резерва. Протекает практически бессимптомно. Неповрежденные нефроны выполняют свои функции.
2. Полная компенсация. Нефроны разрушаются до 50%, снижается уровень клубочковой фильтрации.
3. Компенсированная задержка. Повышается уровень кератина, наблюдаются признаки уремии.
4. Декомпенсированная задержка. Признаки уремии умеренные, на этой стадии возможно консервативное лечение.
5. Терминальная уремия. Последняя стадия, когда уже необходим диализ.

Дополнительная информация:

уремия характеризуется накоплением в организме токсических продуктов и нарушением кислотно-щелочного баланса. На этом этапе с болезнью справляются только при помощи почечно-заместительной терапии.

Диагностика заболевания

Диагностировать пиелонефрит может только специалист. Он ставит диагноз на основе клинической картины, полученной в ходе первичного осмотра. Дополнительно назначаются анализы мочи и крови. При необходимости проводится УЗИ мочеполовой системы.

При пиелонефрите моча становится мутной, имеет щелочную реакцию (pH более 7). При исследовании в ней обнаруживаются:

• бактерии,
• высокое содержание белка,
• лейкоцитный осадок,
• эритроциты.

При исследовании крови наблюдается уменьшение красных клеток (анемия), высокая скорость оседания эритроцитов, а также увеличение палочкоядерных нейтрофилов. При помощи УЗИ ветеринар выявляет структурные изменения почек (например, увеличение в размерах).

Спазмолитики

Препараты этой группы незаменимы при почечных коликах. Последние могут возникать как при остром воспалительном процессе, так и при движении камня по мочеточнику. Из-за раздражения нервных окончаний происходит спазм гладкой мускулатуры, в результате чего боль усиливается. Прием спазмолитика расслабляет мочевыводящие пути, отток мочи восстанавливается, мелкие камешки покидают организм, боль проходит.

Существуют разные виды спазмолитиков, которые можно применять при заболеваниях почек:

1. Нейротропные лекарства (с центральным действием). Блокируют передачу болевых сигналов в мышечные клетки, в итоге волокна перестают спастически сокращаться. Особенно популярны М-холиноблокаторы – Атропин, Платифиллин, Метацин, Гоматропин.
2. Миотропные средства. Работают на местном уровне, действуют непосредственно на мышцы мочеточников, мочевого пузыря, помогая им расслабиться. К этой группе относятся известные лекарства – Но-шпа, Дротоверин, Мебеверин, Папаверин.

Обычно при почечной колике человек принимает две таблетки Но-шпы, ведь это лекарство чаще всего предлагают в аптеке при подобной проблеме. Если же боль выраженная, нестерпимая, лучше вводить Но-шпу инъекционно – просвет мочеточникка быстро расширится, риск обструкции снизится, как и болевой синдром.

Классификация болезней почек

Единой классификации заболеваний почек сегодня не существует. В основе разных классификаций могут лежать такие критерии как: причины развития патологии, локализация поражения, характер заболевания, морфологические, патогенетические, клинические особенности и др.

По преимущественному поражению выделяют следующие болезни почек:

• гломерулопатии (поражение клубочков);
• тубулопатии (поражение канальцев);
• интерстициальные, или стромальные (поражение стромы и сосудов почки).

Все болезни почек могут быть первичными (врожденными или наследственными) или вторичными (приобретенными).

Среди первичных патологий почек выделяют:

• аномалии развития;
• тубулопатии (изменения структуры мембранных белков – почечный диабет, наследственная остеодистрофия; энзимопатии – синдром Фанкони; дефекты систем канальцевого транспорта – цистинурия, болезнь Хартнупа, глюкозурия, аминоацидурия; изменение чувствительности рецепторов – нефрогенный несахарный диабет и др.);
• генерализованные поражения почек, вызванные наследственной предрасположенностью (семейная почечная дистрофия, болезнь Вильсона, цистиноз и др.).

Причины и факторы риска инфекций мочевыводящих путей

Большинство причин циститов и пиелонефритов общие, но есть и некоторые особенности.

Инфекция

Встреча пациента с агрессивным возбудителем: как правило, это условно-патогенные обитатели микрофлоры кишечника и кожи, обладающие сродством к эпителию слизистой мочевыводящих путей (уропатогенные штаммы E.coli, Proteus vulg. и mirabilis, Klebsiella spp, Staphylococcus spp.), реже — возбудители болезней, передающихся половым путем. В последнее время исследователи отмечают, что устойчивые к лечению случаи инфекций мочевыводящих путей вызывают ассоциации микроорганизмов .

Анатомические особенности

Инфекциями мочевыводящих путей (циститы и уретриты) чаще болеют женщины. Это происходит потому, что их уретра шире и короче. Из-за индивидуальных особенностей или травм и спаек возможна гипермобильность нижнего участка уретры, что приводит к частым инфекциям после нарушений гигиены или даже полового акта .

Пиелонефриты развиваются на фоне простатита, хронического рецидивирующего цистита, аномалий развития почек и мочеточников, мочекаменной болезни, опухолей почек и др. Женщины болеют пиелонефритами в 2-4 раза чаще, чем мужчины. Прогрессированию мочевых инфекций также способствует беременность .

Нарушение пассажа мочи

К этой категории можно отнести слабости сфинктеров мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового соединения, патологические рефлюксы (обратный заброс содержимого в мочевой пузырь, мочеточник, лоханку), турбулентный ток жидкости в уретре с наличием восходящих потоков, ведущих обратно в мочевой пузырь. Сюда же можно отнести такое состояние, как нейрогенный мочевой пузырь или гиперактивный мочевой пузырь, при котором нарушаются процессы сокращения и расслабления этого органа .

Факторы риска перехода цистита в пиелонефрит:

• отсутствие адекватного лечения;
• повышенная агрессивность возбудителя;
• анатомические особенности: аномалии развития, спайки в малом тазу, гипермобильность уретры и др.;
• формирование хронического очага инфекции в малом тазу;
• инвазивные медицинские манипуляции (цистоскопия, катетеризация и др.);
• сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, опухоли почек, мочекаменная болезнь, менопауза и климакс и др.;
• очаги хронической инфекции в организме;
• иммунодефицитные состояния .